年4月10日，上海交通大医院呼吸科瞿介明教授团队在呼吸领域顶级期刊《美国呼吸与危重症医学杂志（AmericanJournalOfRespiratoryandCriticalCareMedicine）》（IF=16.）在线发表题为「COVID-19withdifferentseverity:amulti-centerstudyofclinicalfeatures」的多中心临床研究。该研究系统比较了不同严重程度新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的临床表现、影像学特征、重要检验指标变化特点及差异，研究中发现合并高血压的普通型患者中使用ACEI/ARB的比例高于重型及危重型患者。近日，瞿介明教授接受本报记者采访，对这项研究的结果进行了解读。同时，针对近期高血压管理及ACEI/ARB治疗的热点问题，本报医院心脏内科金玮教授进行了重点解读。
瞿介明教授：
“重型及危重型COVID-19患者合并症更多，高龄患者生存率显著低于年轻患者”
《论坛报》：研究比较了不同严重程度COVID-19患者的特点和差异，得出了哪些重要结论，有哪些临床指导价值？
瞿介明教授：
此项研究汇总分析了上海、湖北和安徽三地例确诊COVID-19患者，并参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第五版）》中临床分型，将纳入的患者分为三组：普通型、重型、危重型。
结果发现，与普通型患者（37.8%）相比，更多的重型（46.3%）和危重型患者（67.1%）存在合并症。危重型患者中多肺叶累及和胸腔积液的比例高于普通型患者。多肺叶浸润与疾病进展有关。与普通型患者比较，危重型患者由于病情进展迅速，在入院4天内接受抗生素和激素治疗的比例更高。COVID-19重型和危重型患者各器官功能障碍和T细胞免疫功能受损更加严重。年龄≥75岁的高龄患者生存率显著低于年轻患者，高龄（≥75岁）是造成COVID-19死亡的危险因素。
此外，研究还阐明了不同严重程度COVID-19的特征，为优化临床诊治提供了重要参考。
《论坛报》：研究发现普通型COVID-19患者使用ACEI/ARB的高血压患者比例更高，您觉得可能的解释是什么？
瞿介明教授：
从高血压患者的基线治疗方案来看，29.2%的确诊患者接受了ACEI/ARB治疗，与整体高血压患者治疗比例相似。提示在疫情下，医生和患者都没有盲目停用药物，仍继续应用规范治疗。
既往研究显示，ACEI能够降低病毒性肺炎患者住院期间的死亡率和插管风险。对于既往应用ACEI/ARB血压控制平稳的COVID-19患者，应该按照现行指南继续应用ACEI/ARB，不建议盲目停药。
本研究发现合并高血压的普通型COVID-19患者使用ACEI/ARB的比例高于重型及危重型COVID-19患者，推测可能是因为ACEI/ARB对COVID-19的疾病进展存在一定保护作用，但仍需后续更大样本量的前瞻性对照研究证明这一观点，这也是团队未来的一个研究方向。
金玮教授：“肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂并不增加COVID-19的易感性，也不会推动疾病进展。对于病情稳定的COVID-19合并高血压患者，或者具有COVID-19风险的高血压患者，建议继续使用ACEI或ARB类药物”
《论坛报》：ACEI/ARB与新冠病毒“是敌是友”，您认为该如何看待，疫情期间该如何进行高血压患者的管理？
金玮教授：
从基于机制的猜想到循证医学的揭示，ACEI/ARB与新冠病毒“是敌是友”越辩越明
新型冠状病毒感染的发病机制
年12月，COVID-19在我国发生并在全球呈持续暴发流行。我国病毒学家在疫情初期就已证实，引起COVID-19流行的新型冠状病毒的感染机制是通过S蛋白结合人体细胞表面的血管紧张素转化酶(ACE)2蛋白侵入人体细胞。病毒学检测显示，新型冠状病毒主要分布在肺部的肺泡II型上皮细胞、巨噬细胞，还可在肺门淋巴结、脾脏和睾丸组织中分布。
ACE及ACE2是肾素-血管紧张素系统（RAS）中相互制衡的两个关键调节酶。
早期COVID-19患者的研究结果显示，血浆血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平显著高于健康对照者，且AngⅡ水平与病毒滴度和肺损伤程度呈线性相关。这提示新型冠状病毒可能会引起RAS激活诱导炎症风暴，进而导致急性呼吸窘迫综合征和呼吸-循环衰竭。
基于以上COVID-19的发病机制，且已知RAS系统抑制剂ACEI/ARB类药物会上调ACE2的表达，疫情初期就出现了这样的猜想，即高血压患者停用ACEI/ARB，是否可以通过降低ACE2表达来减少新冠病毒感染以及感染后加重的风险？
循证累积：ACEI/ARB使用未造成新冠肺炎感染加重，同时兼顾心血管保护
基于疾病机制的猜想为临床探究提供了可能的方向，基于实际观察获得的循证医学证据才是让猜想落地的方法。
首先，正如瞿介明教授团队的研究结果显示，合并高血压的普通型COVID-19患者使用ACEI/ARB的比例高于重型及危重型COVID-19患者，这说明接受ACEI/ARB不仅并未造成新型冠状病毒感染加重，还可能对COVID-19的疾病进展存在一定保护作用，当然背后机制有待深入探究。
武汉大学的一项多中心研究结果也显示，在高血压合并COVID-19患者中，继续使用ACEI/ARB类药物降低了COVID-19患者的死亡风险，且感染性休克与弥散性血管内凝血（DIC）发生率也更低。
葛均波院士团队在高血压合并COVID-19患者中发现，RAS抑制剂组与非RAS抑制剂组患者的COVID-19临床特征以及进程转归方面无明显差异，提示高血压患者ACEI/ARB的使用增加COVID-19的临床严重性的可能性比较小。接受RAS抑制剂治疗患者的血清心肌肌钙蛋白I（P=0.03）和NT-proBNP（P=0.04）显著降低。
此外，多项有关RAS抑制剂在肺炎领域的研究也显示，使用RAS抑制剂上调ACE2表达可能有助于降低下呼吸道感染的发生风险、改善下呼吸道感染患者预后，且亚洲患者可能更加获益。
当高血压遇上肺炎，ACEIvs.ARB：谁是一线中的一线？
从药物特性来看，亲脂性ACEI抑制RAS活性更强，从理论上有利于减轻病毒感染导致的肺损伤，还能有效降低血压，可能更加适合高血压合并肺炎患者。
既往也有研究证明，亲脂性的ACEI可以降低肺炎患者的死亡率，且长期服用亲脂性的ACEI，例如培哚普利能够显著降低高血压合并卒中患者以及老年高血压患者的肺炎风险。在一项纳入37项研究的荟萃分析中，与对照治疗措施相比，ACEI和ARB分别可将肺炎风险降低34%和5%。
因此，从机制到临床来分析，使用ACEI可能较ARB相比会为高血压合并肺炎患者带来更多获益的可能。
综上，在早期还没有积累系统临床数据的阶段，在我国多学科专家的共同努力下，我们获得了第一手的疾病机制的确认，并引发了RAS抑制剂ACEI/ARB是否会对COVID-19患者带来不好影响的临床探讨。随着临床经验的积累与分析发现，ACEI/ARB不仅不会引起高血压合并COVID-19患者病情的恶化，反而仍会发挥心血管保护作用，甚至改善预后。这无疑是高血压患者的一颗定心丸。
《论坛报》：如何看待近期国内外多个重要组织对于ACEI/ARB使用的临床指导措施？
金玮教授：
控制血压持续达标是安全度过疫情时期的基础。国内外指南一致建议非重症COVID-19合并高血压患者不改变或停用ACEI/ARB。
高血压，COVID-19患者死亡的独立危险因素
近期多项研究结果一致显示，COVID-19患者合并心血管疾病死亡风险较高，而高血压是首要独立危险因素。武汉一线反馈一致，COVID-19死亡患者多半合并心脑血管疾病等慢性疾病。针对这类人群更应强调高血压的规范化治疗，并将血压达标率作为管理高血压患者的重要指标。
国内外指南：除重症感染患者，COVID-19合并高血压患者继续服用ACEI/ARB
欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会、美国心力衰竭学会/美国心血管病学会/美国心脏协会以及国际高血压学会等学术机构先后发表声明称：目前尚无临床或科学证据支持对COVID-19患者改变或停用ACEI/ARB类药物。
中华医学会心血管病学分会也审慎地建议，在临床实践中，对心血管疾病（高血压、冠心病和心力衰竭等）、糖尿病或肾病患者，未感染新型冠状病毒，感染或轻症肺炎状态应继续服用先前有效的ACEI/ARB，重症感染患者应个体化调整ACEI/ARB的使用。
安全度过疫情时期，维持血压达标是基础
年世界卫生组织（WHO）发布的世界卫生统计报告中显示，全球每年有万人死于可预防的慢性非传染性疾病（NCD），其中心血管疾病是主要原因（占NCD的44%），而我国人群最主要的死亡原因是以心肌梗死和卒中为代表的心脑血管疾病，高血压则是独立的首要危险因素，盲目的停用或换用降压药物都可能导致血压不达标，从而增加心血管病疾病发生风险。
ACEI强效保护，助力血压持续达标
当前的高血压及心脑血管疾病防控理念提倡“以患者为中心，制定个体化降压目标”，并应充分考虑患者依从性，以更好地帮助患者管理血压。在药物种类选择方面，
