陶继阳，刘瑞新，李学林，刘永新，朱振兴，彭丽华.门诊患者中药汤剂煎服常见问题及对策研究[J].中国合理用药探索,,18(3):35-40.
摘要目的:调查门诊患者家庭人工煎煮中药汤剂过程中出现的常见问题,归纳分析原因并探讨解决对策,提高药师药学服务水平,保证煎药质量。方法:选取年5月～年3月在本院门诊草药房取自煎中药的例患者作为调查对象,排除不配合者79例、沟通不畅者8例、自煎转代煎者65例、回访不接电话者例,最终纳入例。先通过现场沟通对患者煎服操作进行调查、干预及评估,再通过电话回访评估干预后情况,并采用Wilcoxon符号秩和检验对比药师干预前和干预后患者中药汤剂煎服知识改善情况,分析误区产生的原因,提出适当的解决对策。结果:干预后的患者煎药操作评分和服用事项评分均高于干预前,有统计学差异(P0.);条煎服疑问中,特殊处理药物、用法用量和煎煮时间占比较高,分别为26.34%、23.41%、20.49%;条煎服误区中,特殊处理药物和煎煮时间占比较高,分别为27.68%和21.43%;人、药品、环境为引起煎服问题的三大因素。结论:门诊患者煎服中药不规范问题长期客观存在,应建立煎药数据库,促进药师精确指导患者个性化煎服中药。
关键词自煎中药;门诊患者;煎服问题;药师干预;中药合理应用
中药汤剂作为中医临床应用的主要剂型，其煎煮的各个环节渗透着哲学辩证思想，应“辨药论煎”[1]。中药汤剂制备方法有煎药机代煎和人工煎煮。煎药机“一方一法”个性化煎药研究正在逐步完善[2];传统的家庭人工煎药质量因煎药主体多样性而难以得到保障[3]。目前对于家庭人工煎药的研究集中在患者依从性及煎药知识掌握调查上，多采用问卷调查法且样本量较少[4,5]，尚无深度挖掘患者煎服问题、指导药师工作方向的研究，难以有效解决家庭人工煎药时遇到的问题。
作为开展中药汤剂药学服务的主体，药师应准确把握患者群体对中药汤剂的认知和实践情况[6,7]，结合处方分析实现个体化指导。本研究拟通过临床药师深入门诊开展中药汤剂煎服指导的工作内容及方式，总结门诊患者自煎中药常见问题，归纳分析原因，并探讨解决对策，以期通过汇集实际案例提升药师发现患者煎服误区能力，并提供解决患者用药问题的思路，为药师开展药学服务提供切入点，确保煎药质量。
1资料与方法
1.1研究对象
选取年5月～年3月在本院门诊草药房取自煎中药的例患者作为调查对象。纳入标准:(1)正在服用自煎中药或以前服用过自煎中药者。(2)为自行煎药，或由家属代为煎药者。(3)对本次调查知情同意，具有沟通交流能力，愿意配合调查者。排除标准:(1)认知障碍者。(2)不愿配合调查者。
调查过程中，不配合者79例、沟通不畅者8例、自煎转代煎者65例、回访不接电话者例，最终纳入例。
1.2研究方法
1.2.1中药汤剂煎服知识
在患者初次取自煎中药汤剂时，药师对患者中药汤剂煎服知识进行全面调查及评估，填写《门诊患者中药汤剂煎服常见问题调查表》，内容包括:(1)一般资料，如性别、年龄等。(2)煎药注意事项，包括浸泡时间、煎煮时间、煎煮次数、加水量、煎煮器皿、特殊处理药物，共计6项。(3)服用注意事项，包括用法用量及温度、饮食禁忌，共计2项。同时填写《门诊患者中药汤剂煎服知识评分表》，评分分为两部分:(1)煎药操作，包括浸泡时间、煎煮时间、煎煮次数、加水量、煎煮器皿、特殊处理药物，共计6项。(2)服用事项，包括用法用量及温度、饮食禁忌，共计2项。患者用药意识清晰正确1分，模糊或有疑问但无明确错误0分，有明确误区-1分。现场调查后，根据患者评估状况进行指导/干预，在干预后第2～3天以电话回访的方式进行再次评估，通过得分情况对比药师干预前和干预后患者中药汤剂煎服知识改善情况。
1.2.2疑问类型分布、误区类型分布、误区原因
分别对疑问类型、误区类型、误区原因进行描述性统计，按各个项目出现的次数进行计数并分类汇总，计算每类情况在本次调查中的占比。
1.3统计学处理
采用SPSS22.0统计软件分析处理数据。干预前和干预后门诊患者中药汤剂煎服知识比较采用Wilcoxon符号秩和检验。P0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1中药汤剂煎服知识
干预后的煎药操作和服用事项评分均高于干预前，有统计学差异(P0.)。见表1。
2.2疑问类型分布
药师干预过程中患者明确的煎服疑问共有条，涉及11个疑问类型。其中，特殊处理药物、用法用量和煎煮时间占比较高，分别占26.34%、23.41%、20.49%;煎药火候、过滤、联合用药、加盖占比较低。见表2。
2.3误区类型分布
明确存在的煎服误区共有条，涉及8个误区类型。其中，特殊处理药物和煎煮时间占比较高，分别占27.68%和21.43%;饮食禁忌和煎煮器皿所占比例较低。见表3。
2.4误区原因
误区原因排名前两位的是患者煎药知识混乱和患者无规范煎药意识，共占48.21%。见表4。
3 分析与讨论
本研究分析了中药汤剂煎服常见问题的疑问类型和误区类型，剖析了中药煎服误区原因，主要包括人、药品、环境三大因素。人因素包含药师和患者;药品因素指中药饮片煎煮的独特性、处方组成的复杂性;环境因素指目前家庭人工煎药尚无简便可行的质量控制路径。
3.1选择适宜的煎煮器皿
历代医家均很重视煎煮器皿的选择，现代也有多项研究致力于此。本研究中，煎煮器皿有传统砂锅、陶瓷锅、不锈钢锅、全自动中药壶等，其中砂锅、陶瓷锅使用率较高，其次为全自动中药壶;部分患者对不锈钢锅煎药存疑，无人使用铜锅、铁锅或铝锅。究其原因，其一得益于中药科普与媒体宣传，大众对传统砂锅接受度较高。砂锅受热均匀、性质稳定，煎液有效成分含量较高;全自动中药壶虽然也是搪瓷制品，但属于电磁加热且受热不均匀，煎液性质不稳。其二与现代生活习惯相关，大多数家庭不再使用铜锅、铝锅，铁锅一般为炒锅。除器皿材质外，煎煮器皿大小应与药物所占空间成正比，才能保证药物有效成分充分溶出。
3.2规范药材浸泡操作
药材浸泡操作随意性强，在家庭煎药中出现的问题呈多样性。首先，应重视浸泡时间的量化表述。一般建议浸泡30～60min;花类、叶类等质地疏松的饮片，可浸泡20～30min;质地坚硬的饮片，可延长浸泡时间以利于有效成分析出，但也不宜过长。例如，李某，男，69岁，处方以丹参、川芎、薏苡仁、炒牛蒡子等根茎、种子、果实类为主，患者将浸泡时间延长至约12h，可能引起饮片酶解变质[8]。其次，应告知患者采用冷浸。部分患者为了节省时间用开水浸泡。李杰等[9]认为冬季用20～30℃温水可缩短浸泡时间，但使用60℃以上热水可使植物细胞中蛋白质突然受热凝固，阻碍有效成分溶出，考虑大多数中药的性质，建议采用冷浸的方式。再者，浸泡前冲洗饮片，浸泡用水丢弃不可取，二煎前不需再次浸泡，但要注意避免过热时加冷水使煎煮器皿炸裂。
3.3明确加水量计算方法，结合煎药实践及时调整
加水量是汤剂煎煮质量的重要影响因素，由饮片吸水量、煎煮时蒸发量、煎出药量共同组成。目前计算加水量的方法有:按照公式(药材吸水性、煎煮时间、蒸发质量等)计算加水量[10]、研究《伤寒论》并采用度量衡结合实物测量确定加水量[11]、传统经验加水等。上述计算法较为复杂、操作难度大，在家庭煎药中难以推广，患者或家属通常凭经验加水，出现“根据最后煎出药量控制加水量”“加2～3碗水”“煎煮过程中药液不够了再加水”“水加多了延长煎煮时间”等情况，严重影响汤剂质量。因此，向患者提供一个具有量化指标且易操作的加水量计算方法十分重要，如“没过药面2～3指”，或“处方克数×10ml，分两次加入，一煎加入70%，二煎加入30%”[12]。在此基础上指导患者结合一煎得液量和煎煮时间的实际情况，及时对二煎加水量作出相应调整。
3.4根据处方性质判断煎煮时间
患者普遍没有“根据方剂的功能主治和药物的功效确定煎煮时间”的意识，多存在“不清楚”“所有药都一样”“根据药液量控制时间”等随意性行为，或“煮沸后30min”“煎煮1h”等固化思想。《医疗机构中药煎药室管理规范》明确规定:煎煮时间应当根据方剂的功能主治和药物的功效确定。一般药物煮沸后再煎煮20～30min;解表类、清热类、芳香类药物不宜久煎，煮沸后再煎煮15～20min;滋补药物先用武火煮沸后，改用文火慢煎40～60min。药剂第二煎的煎煮时间应比第一煎的时间略缩短[13]。国内各地医疗机构与《医疗机构中药煎药室管理规范》基本一致[14]。然而方剂的加减组合随证而变。例如，娄某，男，46岁，脾胃虚弱，处方为升阳益胃汤加减，患者自行单次煎煮60min以上。药师分析该处方虽以黄芪为君药，但补气祛风泄热除湿并用、攻补兼施，指导煎煮时间应参考一般药物20～30min为宜。在实际工作中应结合药物性质所决定的煎煮时间范围，以及医嘱、疾病对药物服用的特殊要求进行煎煮时间的用药指导，在工作实践中践行“一人一方一说明，一人一方一指导”[15]。
3.5强调煎煮次数重要性及其连续性
煎煮次数常见误区有:(1)一次久煎。王强等[16]研究发现一次久煎不能代替两次分煎。浓度差是饮片有效成分向溶液溶出的必要条件，当药材内外溶液浓度达到平衡时，饮片内有效成分将不再继续溶出，单纯延长煎煮时间可能会破坏某些成分。关于煎煮三次及以上的可行性，相关研究表明[17]，相对于一煎、二煎70%～80%的煎出率，三煎、四煎仅占20%。应指导患者在控制药液量及药液浓度的前提下，根据临床需求确定煎煮次数，如一般药物及解表药煎煮两次，滋补性药物可进行第三次煎煮。(2)两次煎煮间隔时间较长。通常每剂药连续煎煮两次，将两煎药汁混合后再分两次服用。不少患者煎一次喝一次，半天之后再煎一次喝一次，湿药渣置于锅中存放，长时间潮湿条件可能引起饮片变质，且每次煎取液有效成分含量不同，混匀后放置取上清液再分次服用，有利于药液浓度的均匀及服用的稳定。
3.6掌握特殊处理药物品种及具体处理方法
对年版《中国药典》中特殊煎法进行总结分析，发现先煎23味，后下10味，不宜久煎2味，包煎9味，另煎4味，烊化3味，冲服6味，泡服3味，共计60味[18]。特殊煎煮药物种类繁多，方法多样，导致家庭煎药出现问题的原因有:处方中需特殊煎服的药味无脚注，调剂时无特殊用药交代，导致未将其规范处理;患者自行将一般药物特殊处理，如香附、木香后下，太子参、玉竹先煎;特殊煎煮操作方法错误，如“砂仁后下”，将砂仁单煎8min后再与其他药同煎，制川乌先煎的时间仅10min;部分词汇过于专业，如鹿角胶烊化等。为了更好地发挥药效，严格控制操作方法和把握注意事项尤为重要。例如，薄荷以挥发油为物质基础应用于抗炎镇痛、清凉止痒时宜后下，以黄酮类成分为物质基础用于抗氧化、保肝利胆、抗肿瘤时则无须后下[19];大黄用于泻下时宜煎煮一次，因为长时间加热易破坏其致泻成分[20]。综上所述，特殊处理药物应当“辨用施煎”[21]。
3.7规范服用方法
把握好中药汤剂的科学服用时间、用量、次数、温度、禁忌等，才能保证药效，减少不良反应的发生。中药服用方面，患者的疑问及误区集中在服用量、服用次数及服用时间，中药汤剂一般每日一剂，煎煮2次，将两煎药汁混合后再分2～3次温服，每次ml左右，儿童和服药有限制患者应尽量浓缩，少量多次服用[22]。服药时间应根据疾病及患者情况而定，一般饭前1h服，对胃肠道有刺激性中药宜饭后服，滋补类中药应空腹服，安神类中药睡前服，与西药联合应用时注意间隔时间，并掌握服药禁忌。
4 对策
煎药方法关系到药物的有效性及安全性，家庭人工煎药由于操作者主观性及随意性较强，且在此环节尚无易操作的质控方法，导致临床疗效不稳定。为了加强家庭人工煎药质量的稳定性，药师应发挥自身药学优势，以患者为中心，围绕自煎中药开展合理用药工作。
4.1树立科学煎药意识，强化药师指导作用
药师作为开展药学服务的主体，首先应在大众群体中树立科学煎药意识，引导其正确认识规范煎药的重要性。应加强有关中药汤剂煎服的科普性宣传，宣教方式可以采取实体印刷或多媒体宣传等;在专业性、理论性较强的部分如加水量的计算、煎煮时间、特殊处理药物等，应加强药师的作用，根据审方结合疾病、医嘱及药物性质进行针对性用药指导。
4.2立足患者自身，个体化干预
药师干预可以有效提高患者用药知识。对于中药煎服知识空白或既往无煎服经验者，应注重科普性必备知识的宣教，并根据处方性质进行适当指导;对于具备一定中药知识的患者，应注重沟通、及时干预。
4.3建立煎药数据库，深化中药用药指导形式及内容
中药汤剂用药教育工作无统一性，宣教内容往往浮于表面，特别是需要“辨证煎药”部分，药师难以在短时间内对复杂处方形成精确完善的用药指导。目前“十三五”国家重点研发计划项目“中药饮片智能调剂与煎煮关键技术研究”旨在建立煎药数据库，预期可实现根据饮片及剂量计算加水量等，有望实现精确指导患者个性化煎药。
推广基于药师干预的门诊患者中药汤剂煎服指导，需要药师进一步提高临床能力，运用良好的沟通技巧，引导患者表述真实认知及实际操作情况，及时给予正确的干预指导。本次调查研究尚有不足，在下一步工作中将扩大样本量，进一步挖掘患者煎服中药汤剂过程中的认知/误区，梳理核心知识和典型案例，编制中药汤剂用药服务标准化指导手册，强化药师的用药指导作用，改善传统家庭人工煎服中药不规范的现状。
基金项目
国家重点研发计划中医药现代化专项——中药饮片智能调剂与煎煮设备关键技术研究项目(YFC);中药饮片智能化煎煮设备及煎药信息化系统研发课题(YFC)
作者简介
陶继阳，女，主管中药师，医院药学部，河南中医院药学部。研究方向:中药合理应用
通讯作者简介
刘瑞新，男，副主任药师，硕士生导师，医院药学部，河南中医院药学部。研究方向:中药饮片临床应用现代化关键技术研究
李学林，男，主任药师，博士生导师，医院药学部，河南中医院药学部。研究方向:中药合理应用
收稿日期
-09-08
参考文献
[1]卢芳国，张世鹰，吴治谚，等．中药煎煮的容器、溶媒、时间、火候因素[J]．中医杂志，,57(1):78-80.
[2]张璐，桂新景，孟菲，等．中药饮片吸水率变化规律及中药复方汤剂相对密度预测模型研究[J]．中国中药杂志，,45(15):-.
[3]冯文杰，贾晓斌，刘丹．影响煎煮汤剂质量的多因素分析及规范化管理研究[J]．中草药，,45(16):-.
[4]蓝义琨，严慕贤，梁盛，等．例门诊患者自煎、代煎中药认知情况调查与分析[J]．中国药业，,28(16):88-90.
[5]周银娟．门诊患者中药汤剂煎煮知识掌握现状调查[J]．中国卫生产业，,15(5):-.
[6]蔡翀音．中药房药师开展中药药学服务的思考[J]．中医药管理杂志，,25(12):-.
[7]郭玉姝．中药师开展中药临床药学服务探讨[J]．中国药房，,25(11):-.
[8]张立双，江丰，赵晨，等．中药汤剂煎煮法的文献调查分析[J]．天津中医药，,34(6):-.
[9]李杰，王媛．中药汤剂煎煮法与疗效关系[J]．现代中西医结合杂志，9,18(5):-.
[10]戴丽莉．煎药机制备中药汤剂加液量数学模型及工艺参数优化的研究[D]．乌鲁木齐:新疆医科大学，.
[11]刘秀峰，谢明．《伤寒论》中汤剂煎煮加水量问题探讨[J]．辽宁中医药大学学报，,19(8):-.
[12]李春来，李伟东，蔡宝昌．汤剂煎煮的规范化研究方法探讨[J]．中成药，,34(1):-.
[13]卫生部，国家中医药管理局．医疗机构中药煎药室管理规范[EB/OL].(9-03-27).
