药品集中采购制度作为我国药品流通领域的关键举措，对降低虚高药价有重要作用。年，我国开始在全国范围内实行药品集中采购制度。之后，国家出台了一系列政策不断对采购制度进行完善。直至年《医院药品集中采购工作的指导意见》（以下简称“7号文”）的颁布，我国形成了“以政府为主导，以省为单位，网上集中分类采购”的药品集中采购模式。
除了对省级采购工作做出规定外，政府在“7号文”中首次提及地市级自主采购，规定“医院改革试点城市以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，但市级采购价不能高于省级采购价，而且若出现市级采购价明显低于省级采购价的，省级采购价应按市级价格进行调整”。之后，《医院综合改革试点的指导意见》和《国家卫生计生委医院药品集中采购工作指导意见的通知》再次强调允许试点城市进行采购探索，要求对地市级采购实行备案制，以加强管理。在国家政策引导下，部分试点城市根据自身情况进行了各具特色的探索。本研究通过对现阶段地市级采购现状进行归类梳理，为我国下阶段地市级采购工作提供参考。
我国地市级药品自主采购现状
省级方案响应情况
根据国家政策，多数省份在新一轮的集中采购方案中对地市级自主采购进行了规定。在全国27个省份（4个直辖市以及香港、澳门、台湾除外）中，有21个省规定医院改革试点城市进行自主采购，占77.8%。在提及地市级采购的省份中，有6个省规定了具体的价格调整比例。其中，广西等3个省要求宽松，规定地市与省级价格差幅超过10%才进行价格调整；辽宁等3个省要求严格，规定价差幅度超过5%就进行价格调整（见表1）。
地市级自主采购方案出台情况
截至年2月28日，共有51个地级市和1个直辖市（上海）出台了药品自主采购方案，占全国个地级市的17.7%，覆盖了17个省。其中，江苏省的地市级采购开展情况最好，共有9个地级市公布了采购方案（见表2）。
地市级自主采购类型
通过分析，将地市级药品采购模式大致分为联合带量采购、联合采购、带量采购以及医保采购。其中，采用联合带量采购或联合采购模式的较多，占92.3%。定价方式主要分为议价、竞价以及两者综合三种，其中议价是主要方式。
部分地市特色采购模式
福建三明——联盟模式（跨区域联合限价采购）
（1）模式背景及覆盖范围
福建省三明市作为医改的先行者，虽然药品领域改革取得了一定成效，但也不可避免出现了一系列问题。受限于本身的经济发展水平，三明市自身的药品需求总量不足，无法真正实现“以量换价”，这促使一些企业为保证利润而选择放弃，导致三明市部分药品出现短缺，药品可及性下降，药品降价效果不明显。因此，为提高药品可及性，进一步降低药价，年12月1日三明市与内蒙古乌海市签订协议，进行联合限价采购，标志着“三明联盟”模式正式形成。截至年2月28日，“三明联盟”已经将19个地级市和29个县级市纳入其中，范围扩大到浙江、福建等11个省。
（2）采购规定
“三明联盟”模式采取竞价和限价相结合的方式确定药品采购价格。首先将报价药品进行归类，分为原研或通过FDA认证的仿制品种、其他品种两个层次。在同目录、同层次的基础上，进行两轮竞价，最终入选1个低价产品，等价产品并列入选。竞价结果还要以全国各省市集中采购价格、联盟城市采购价格、三明市历史采购价格为限价标准，进行相应的价格调整。除了竞价方式外，三明市《关于鼓励医疗机构积极开展药品耗材议价和相关账务处理的通知》明确规定，鼓励各级医疗机构可以在低于限价采购10%的情况下自行选择其他厂家议价采购，以此进一步降低药品价格。
山东济南——联合带量议价采购
（1）采购目的及覆盖范围
为降低常用药价格，保证短缺药供应，实现同城同价，医院组成采购联合体对妇、儿专科非专利药品，急（抢）救药品、基础输液、临床用量小等直接挂网药品进行联合带量议价采购。截至年2月28日，医院采购联盟体共包含31家医院，其中9医院、16医院、6家医院。
（2）议价规定
首先根据省级集中挂网采购目录和专家审核意见，确定议价采购目录。在议价采购目录的基础上，由专家（7～10人）与药品生产经营企业进行集中议价，参考依据包括公开招标同类产品（省级采购同竞价组药品）中标价、企业报价、同种药品省级挂网价三种价格。除了议价规定，医院采购联盟体还要求议价价格原则上不高于公开招标采购同类产品中标价格的10%，同时不高于其他地市议价的平均交易价格。
（3）采购效果
目前，医院联盟体开展了3次议价采购。将议价结果与省级挂网价相比，最大降幅达89.29%，平均降幅为12.44%。在“以量换价”中，以甲硝唑片为例，企业网上报价14元，最终谈判成交价1.5元。在“议价补缺”中，第二批议价的红霉素眼膏中标价为0.36元，这次议价调整到2.5元。
安徽蚌埠——单品种、打包带量采购
（1）模式背景及分类情况
安徽省作为我国医改试点省份之一，从年4月开始医院改革，其中一项重要内容就是将省级药品中标价作为医保支付价，各市在此基础上，组织联合带量采购，进一步压缩药价水分。在此背景下，蚌埠市首先响应号召，以全市94家公立医疗机构为联盟体进行带量采购，其中分为单品种和打包带量采购两种方式（见表3）。
（2）评审过程
鉴于文件的可获得性，本研究对竞争性磋商的采购方式进行介绍。竞争性磋商采用综合评分法对投标药品进行评审，由专家采用要素加权法对投标商进行百分制定量评分，按分数高低确定分组入围厂商，得分相同的，让利金额大者优先中标。其中，市区分组确定10家厂商（市内5家、市外5家），县级12家厂商（市内6家、市外6家）。
（3）评审指标
综合评分指标体系包括资格条件（35分）、让利金额及降幅（40分）、服务（15分）、信誉（10分）四类指标，对市内投标商和市外投标商进行区别评审，构成不同的评标体系。其中，市内企业在履约保证金、主体资格、全年销售额、仓储面积、运输半径5个指标上均享有一定的特权，在竞争中处于优势地位（见表4）。
（4）采购效果
蚌埠市单品种采购的药品平均降价幅度达到25%；打包采购的药品平均价格下降了17.24%，最大降幅达到22.5%，节省了余万元药品费用。
上海——医保采购模式
（1）采购目的、主体及药品范围
为凸显医保机构的地位、进一步降低药品价格，上海市医保办于年12月发布了《年上海市医保定点医疗机构部分药品集中采购方案》，正式开始探索医保采购模式。在医保采购模式下，上海市医保办是整个采购工作的领导机构，由其委托上海市医药集中招标采购事务管理所（简称药事所）组织药品评审和竞价工作，最终中标的药品由医保定点医疗机构采购。
（2）评审方法
药品审核方法由资格审核、质量与信誉服务审核、采购价格审核及增值服务审核组成。资格审核是对医保支付资格、集中采购药品资格、申报投标资格进行审核，质量与信誉服务审核是对既往药品质量检查情况进行审核，增值服务审核是对申报企业合理用药指导服务提供情况进行审核。价格审核最重要，是对企业报价水平进行审核，具体分为药价降幅、兜底条件、补充条件三部分。
药品降价幅度与医保支付比例挂钩。与现行挂网价相比，降价幅度越大，医保支付比例越高（见表5）。
兜底条件包括限价政策和买赠计划两部分，限价政策要求价格不得高于全国其他省份同种药品的采购价，以此进一步控制价格；买赠计划是要求生产企业对经济困难的患者提供最优的药品赠送计划，对超过可负担能力的药品，生产企业应赠送给患者，以减轻患者的经济负担。补充条件主要是对药品价格和买赠计划进行动态调整。
四种特色模式的对比
就领导机构和采购主体而言，上海采购模式最具特色，由医保办制定文件、安排评审工作，医保定点机构进行联合采购；其余三种模式则由专门的药品集中采购领导小组负责评审和文件制定，各类医疗机构负责采购。就药品范围而言，济南和上海都仅针对特定的药品，未将采购模式普及所有药品。就采购类型而言，联合采购是四种模式的普遍做法。为进一步降低药价，四种模式都在省级中标价的基础上采取了降价措施，其中济南市降价幅度最明显，降幅不低于招标采购药品价格的90%（见表6）。
讨论
联合采购成为地市级药品采购的主流
在制定采购方案的地市中，92.3%采取了联合采购的方式。可见，联合采购已成为各地市的共通做法。各地市或各医疗机构通过签订协议建立联盟体，由联盟体与药品投标企业进行谈判，提高采购方话语权，充分发挥批量采购的优势，实现以量换价，促进药品价格的进一步降低。
各地市普遍将“二次议价”作为降价措施
在所有的地市级采购中，议价是确定药品价格的主要方式。一些降价措施，如将药价降幅与投标资格挂钩、医保支付比例与药价降幅联系等，都是议价采购的一种形式，各地市在省级中标价基础上进行议价采购，目的是通过“二次议价”的方式进一步降低药价。虽然“二次议价”的降价效果明显，但部分地市要求企业让利必须达到一定比例，否则不允许企业投标，这样一味压低药价，严重挫伤了药品生产企业的投标积极性。
某些地市自主采购存在明显的地方保护主义
在进行投标企业评审时，部分地市对市内与市外企业差别对待，给予市内企业一定特权，使其在竞标中优势更大。这种做法使企业之间缺乏公平竞争，不利于优质低价药品中标。
作者：崔啸天，首都医科大学卫生管理与教育学院、国家卫生计生委卫生发展研究中心；
傅鸿鹏，国家卫生计生委卫生发展研究中心。
全文详见《卫生经济研究》总期
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