构建HMO体系必需形成“医、药、保、数”的能力闭环,才能最终形成以健康为中心的全周期服务闭环
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年,将成为中国健康管护组织(HMO)加速进击之年。
近五十年前的《健康维护组织法案》,令美国HMO快速崛起,催生了以联合健康为典型代表的医疗健康产业巨头。
去年10月,国务院医改领导小组发布的《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》(国医改发〔〕2号)(下简称“2号文”),高频提及“推进医疗联合体建设”,被业内视为中国在支付改革驱动下,深化医疗供应体系再造,推动建立中国版健康管护组织的标志。
当下,由“超级支付方”医保部门牵头,中国正全面推动从“治病为中心”向“健康为中心”转变,数字化已成为中国医疗服务体系升级的引擎。从福建三明开始,天津、山东泰安等区域正以支付改革为切入、以数字化为驱动,落地紧密型医联体,构建新时代的健康管护组织。
中国作为全球规模最大的统一市场和第一人口大国,这一新型HMO的构建将在数字化的驱动下呈现出比美国联合健康投入更轻、发展更快的趋势,也是中国借助“双循环”实现医疗健康产业弯道超车的一次重要机遇。
中国版HMO如何弯道超车?
HMO的诞生与美国欲控制迅速疯涨的不合理医疗费用息息相关。年,美国国会通过《健康维护组织法案》,鼓励健康维护组织(HMO)的快速发展,这是管理式医疗中最主流的一种形式。这项法案直接推动了美国管理式医疗的迅速发展,年成立的联合健康就是这一模式的代表。
HMO背后的核心变革在于,医疗支付方与医疗服务提供者合作,通过健康风险管理、服务利用管理和医疗质量管理等方式共同参与医疗服务的平衡,从而实现医疗服务的成本、效果最佳化。
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联合健康的商业模式,便在这样的背景下快速成长。通过将医疗服务提供者与保险机构结合,使得双方成为利益共同体,共同为投保者提供相关服务,打通了“保险+服务”模式。天风证券研报认为,一方面,其健康险业务以管理式医疗为抓手,聚拢医疗资源,构建庞大的医疗网络,快速吸引沉淀会员用户,为健康服务业务提供稳定客源;另一方面,健康服务业务在健康管理、信息技术服务和药品福利管理领域形成的专业能力进一步加固了健康险业务护城河,并协助保险公司加强医疗行为监控,有效降低成本,实现风险控制,在互补下最终形成“医药险”业务闭环。
不同于美国以商业保险为主的医疗支付情况,在中国已实现全民医保的背景下,中国式HMO应当是政策、医疗基础设施、市场需求、支付手段、技术综合作用的结果,是一个体系化的工程。在此背景下,“保险+服务”的模式如何落地生根?在中国的政策、市场环境下,是否或者何时能够诞生“中国版联合健康”?一直是业内颇具